小洛熙事件为一级甲等医疗事故，小洛熙主刀医师吊销执业证书。全文如下：
关于宁波患儿术后离世医疗事件调查处置情况的通报
近期，宁波大学附属妇女儿童医院（以下简称“妇儿医院”）一患儿术后不幸离世。宁波市委市政府高度重视，坚持“人民至上、生命至上”的理念，成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综合执法局等部门组成的调查组，依法依规进行全过程调查核查，对相关机构和人员严肃追责问责。现将有关情况通报如下：
一、患儿诊疗情况
患儿许某熙于2025年11月11日入妇儿医院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压。11月14日开展手术，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等病情变化，经抢救无效，于22时03分宣布临床死亡。
二、医疗事故技术鉴定等相关情况
2025年11月17日起，宁波市卫生健康委启动行政调查，依法依规开展医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员的监督下，按患儿家属要求进行了专家回避，宁波市医学会从专家库随机抽取国内权威专家9人，组成鉴定专家组，分别为小儿胸心外科3人、小儿超声组1人、儿科麻醉1人、儿科危重医学1人、CT诊断1人、法医学2人。
鉴定专家组对术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术操作、术后监护、患儿死因进行了鉴定分析。鉴定专家组认为患儿存在混合型房间隔缺损，大小分别约3mm和7mm，右房右室稍增大，同时存在肺动脉高压，有择期手术指征。医方存在以下过失：术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足；未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；手术时机选择欠妥当；手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补，手术时间过长；术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范；对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压，右肺静脉单干变异，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口，增加了手术难度及风险，也与患儿死亡存在一定关联。
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。医患双方对鉴定结论已签字确认。
调查组还对相关问题进行了调查核实。关于切口缝合等情况。尸检报告中提及患儿右侧第3至第4肋间6.5cm的未缝合横行手术创口，系肋间肌切口，鉴定专家组认为，根据手术记录，肋间已采用1-0可吸收线缝合固定，无须再缝合肋间肌，医方处理未违反诊疗常规。关于心包右侧面5.0cm的未缝合手术切口，鉴定专家组认为，对于婴幼儿患者，为避免心脏压迫和积血导致心包压塞，心包切口一般不进行缝合。右心房表面止血海绵系可吸收再生氧化纤维素止血纱，常用于控制手术创面渗血，可在体内自然分解吸收，无需二次手术取出。关于缺损修补操作。鉴定专家组认为，根据手术记录，主刀医师第一次修补房间隔缺损时，将两处相近房间隔缺损剪通为一个缺损后再进行修补，此处理未违反诊疗常规。关于病历记录。在患方在场签字确认的情况下，妇儿医院对病历进行了封存并如实提供给患方。市卫生健康委组织专家对病历进行复核，在公证处全程公证下确定第三方数据鉴定机构，委托其对电子病历进行鉴定，形成了电子病历鉴定书。综合复核专家和鉴定机构意见后认为，该病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述错误。关于手术室监控录像。根据国家卫生行业标准，手术摄像监控系统为各级医院选配装备。患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头，一个用于实时监控的广角全景摄像头，因保护患者隐私需要，于2022年10月拆除了存储硬盘，只保留监控功能，用于实时了解手术室运行情况。另一个专用于麻醉车监控，具有存储和回放功能，所摄画面仅覆盖麻醉车区域。相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。上述区域监控摄像配置符合相关规定。
三、有关责任人员和机构处理情况
调查组认为，针对医疗团队存在的过失和问题，应依法依规进行处理。宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查。根据医疗机构、医师管理相关法律法规，已责成妇儿医院免去主刀医师陈某贤外二科（心胸）主任职务，免去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务；市卫生健康委依法吊销陈某贤医师执业证书，暂停PICU医师董某亚执业活动6个月，给予陈某贤、董某亚、严某雅警告、罚款的行政处罚。
经调查，妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位，医疗风险防范和应急处置意识不强、能力不足，医患沟通不力、缺乏人文关怀等问题。市卫生健康委已责成妇儿医院作出深刻检查，责令限期改正，并给予警告、罚款的行政处罚；给予医院党委书记陈某警告处分，院长陈某水记大过处分并作免职处理，副院长郑某善作免职处理。
市卫生健康委对该起医疗事件处置研判不足、指导不力，宁波市政府责令其作出深刻检查并切实整改。
我们对患儿的离世深感痛心，对患儿家属致以深切歉意。针对事件中暴露出的问题，深刻反思、汲取教训，切实加强全市医疗机构管理，持续开展医疗质量安全风险排查整治，完善医疗质量安全制度，督促医疗机构和医务人员严格执行诊疗规范，不断提升医疗服务质量，全心全意守护人民群众生命健康安全。衷心感谢社会各界、媒体、网民朋友的监督。
宁波市人民政府调查组
2026年2月5日
此前报道
2025年11月14日，浙江宁波5月龄早产儿小洛熙在宁波大学附属妇女儿童医院接受心脏房间隔缺损手术时离世，引发社会广泛关注。今天（12月20日），歌手韩红发文：一直都在关注小洛熙宝宝的医疗事故！我是做医疗公益的，接触过几百名医疗专家，所以，作为非专业人士，我也略知一二，其心脏实际缺损大小仅为3毫米（尸检报告显示），五个月大的孩子有机会未来自己长好，如果不能，稍大一点再手术更安全。现在手术就够轻率的了，而且，手术过程中那么多过失，连手术创口都未缝合，这与术前诊断的“1厘米房缺需紧急手术”及医生宣称的“入门级高成功率”形成强烈反差！韩红表示，她最懂医生，知道医生都很辛苦，责任重大，不容易！但这个病例错得太离谱！太让人气忿了！孩子太可怜了！
12月19日晚，许洛熙妈妈发布小洛熙尸检报告，其中提到“右侧第3至4肋间见长6.5cm的横行手术创口，未缝合” “心包右侧见长5.0cm的未缝合手术切口” “冠状窦口可见，但未见异常” “房间隔缺损大小为1.0cmX0.9cm”。
小洛熙父母发文表示：“女儿如果开口学说话，我想让她第一句话就叫（法医刘良）爷爷。”
“小洛熙”父亲告诉记者，他认为，根据尸检报告的说法，“我们小孩都没有这个病，哪来的手术指征？”
此前医院相关责任人被处分免职
11月11日，小洛熙在宁波大学附属妇女儿童医院例行检查时，心脏彩超提示存在两处房间隔缺损，医生表示这在早产儿中并不少见，有些会自愈，有些需要干预。家属挂了心脏科主任陈某贤的号，想听听更权威的意见，经陈某贤诊断，小洛熙的病情符合手术指征，其建议尽快实施手术，称“若延误可能影响孩子发育，严重时或导致脑瘫”，并告知该手术为“入门级”“成功率极高”。
11月14日，小洛熙按计划接受手术。原预估时长3小时的手术，实际耗时超7小时，术中曾出现缝合失败、被迫二次开胸的情况。术后当晚，小洛熙经抢救无效离世。
11月17日，宁波市卫生健康委员会同步通报，已成立专项调查组，对该起医疗纠纷事件展开全面彻查。11月26日，法医刘良完成对小洛熙的尸检工作，尸检结果待后续公布。12月14日，宁波市卫生健康委员会发布官方情况通报，明确该医疗团队在诊疗过程中存在风险评估不足、手术操作过失、术中突发情况告知不及时等问题。依据调查结果，涉事主刀医师陈某贤、麻醉科主任等相关责任人员已被免职，医院分管副院长受撤职处分，医院党委书记受警告处分，院长被记大过处分。综合新华社、宁波发布微信公众号和此前报道
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